Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :

1.    Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2.    Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

3.    Koreksi kesalahan sesegera mungkin.

4.    Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.

5.    Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

6.    Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.

7.    Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

8.    Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.

9.    Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain : download filenya Disini